O laudo médico é um documento formal que vai detalhar os resultados de um exame.
Redigido por um profissional especialista, o laudo precisa ser claro de modo a facilitar a compreensão do paciente e também de outros profissionais da cadeia de assistência à saúde.
A falta de clareza e de informações mais completas na hora de redigir o laudo médico pode prejudicar o trabalho das unidades e equipes de saúde.
Tendo isso em vista, trouxemos aqui um compilado com 5 dicas essenciais de como fazer um laudo médico eficiente:
- Elabore laudos apenas para a sua especialidade;
- Consulte o histórico do paciente;
- Avalie a possibilidade de doenças associadas;
- Fique atento aos sintomas apresentados pelos pacientes;
- Insira resultados de exames laboratoriais e de imagem.
Ao longo deste conteúdo, você vai descobrir quais recomendações seguir para criar o seu próprio modelo de um laudo médico.
Leia também: Atestado médico digital: como funciona e quais os benefícios deste serviço?
5 dicas de como fazer um laudo médico
O laudo médico é um importante documento que ajuda no diagnóstico de patologias e na implementação de um tratamento adequado.
Alguns profissionais de medicina costumam apresentar algumas dúvidas sobre como fazer um laudo médico padronizado, de fácil compreensão e com todas as informações necessárias.
As informações que não podem faltar em um modelo de um laudo médico são:
- Nome completo do paciente;
- Nome e número de CRM do médico que solicitou o exame;
- Nome e endereço da clínica ou instituição de saúde em que o exame foi realizado;
- Data de realização do exame;
- Justificativa para a solicitação do procedimento;
- Hipótese diagnóstica;
- Conduta e descrição do exame em detalhes;
- Informações adicionais dependendo da natureza do exame, como idade, peso e altura do paciente.
Além de preencher esses campos fundamentais, confira abaixo 5 dicas de como fazer um laudo médico mais completo e eficiente.
1 – Elabore laudos apenas para a sua especialidade
O Conselho Federal de Medicina (CFM) exige que os laudos médicos sejam elaborados por profissionais especializados na área que compete ao exame, segundo a Resolução n. 2.235/2019, como forma de garantir a qualidade da informação do documento e oferecer informações mais específicas do sistema, órgão ou estrutura analisada.
Isso significa que o laudo de exame de Eletrocardiograma, por exemplo, deve ser feito por um médico cardiologista.
2 – Consulte o histórico do paciente
Nesta dica de como fazer um laudo médico, faça uma consulta no histórico do paciente, como tratamentos anteriores, medicações, cirurgias, outros resultados do mesmo exame e outras especialidades médicas que ele já passou.
Dessa forma, você consegue contextualizar o resultado do exame, o que deixa o seu laudo mais completo.
3 – Avalie a possibilidade de doenças associadas
Como você já deve saber, existem várias doenças que se relacionam entre si, direta ou indiretamente. Questione o paciente sobre a presença de outras condições ou patologias que não se relacionam com o exame ou busque essa informação no histórico, antes de redigir o laudo.
4 – Fique atento aos sintomas apresentados pelos pacientes
Não há como fazer um laudo médico sem mencionar os sintomas e as queixas apresentadas pelo paciente durante o exame clínico.
Isso ajuda a entender melhor o quadro atual do paciente, permitindo que sejam tomadas as medidas mais adequadas para o tratamento.
5 – Insira resultados de exames laboratoriais e de imagem
Exames de laboratório e de imagem servem para comprovar, ou não, suspeitas a respeito do quadro de saúde dos pacientes.
Inserir todos os resultados e achados dos exames do seu laudo médico permite acompanhar a evolução dos pacientes e recomendar tratamentos mais assertivos e seguros.
Veja também: Validação da solicitação de exames
Um tipo de laudo médico muito requisitado é o que atesta formalmente a deficiência de uma pessoa. Esse documento possibilita o acesso à direitos exclusivos para Pessoas com Deficiências (PcD). Para saber mais sobre ele, assista a este vídeo da Catho:
Laudo médico CID
Como você pôde observar no tópico anterior, o laudo médico deve possuir todas as informações necessárias para que se tenha uma compreensão mais efetiva sobre o quadro atual do paciente.
Saber como fazer um relatório médico é importante para que o paciente receba corretamente seu diagnóstico e possa ser tratado de maneira adequada.
Nesse sentido, a Classificação Internacional de Doenças (CID) tem como objetivo criar um padrão na catalogação de sintomas e queixas apresentadas e observadas no paciente.
A CID é um elemento obrigatório nas perícias do INSS e serve para classificar o nível de limitação dos pacientes. A depender do código utilizado, o paciente poderá ou não ser afastado de suas atividades laborais.
Por meio do código CID, é possível padronizar as doenças e facilitar o entendimento sobre o grau da incapacidade e o tempo estimado para reabilitação.
Alguns dos principais códigos são:
- Doenças infecciosas e parasitárias (A00 – B99);
- Doenças endócrinas, metabólicas e nutricionais (E00 – E90);
- Transtornos mentais e comportamentais (F00 – F99);
- Afecções geradas no período perinatal (P00 – P96).
A lista completa de códigos da CID você pode conferir no site do Ministério da Saúde.
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