Os 10 principais erros de prescrição na prática e como evitá-los:

Erros de prescrição afetam a segurança do paciente, mas farmacêuticos e outros profissionais de saúde podem reduzir o risco de sua ocorrência.

Erros de prescrição são eventos relativamente comuns, mas evitáveis. A maioria desses erros resulta em nenhum dano ou dano baixo a moderado; no entanto, alguns resultam em ferimentos graves ou morte. Taxas de erro de prescrição de 8,9 erros por 100 prescrições de medicamentos foram observadas em hospitais e em 4,9% de todos os itens de prescrição na prática geral.

Link: https://www.gmcuk.org/-/media/documents/FINAL_Report_prevalence_and_causes_of_prescribing_errors.pdf_28935150.pf

Existem também consequências econômicas atribuídas a erros de prescrição. Estudos medindo os danos das reações adversas a medicamentos ​​(RAM) estimaram que o impacto de todos os erros de medicação, incluindo erros de prescrição, custou ao NHS 98,5 milhões de libras por ano, consumindo 181.626 dias a mais de leito hospitalar e contribuindo para 1.708 mortes (37% na atenção primária). Houve 35 reclamações de negligência médica resultantes de erros de prescrição pela Resolução do NHS em 2017/2018, custando pouco menos de 4 milhões de libras.

Além disso, houve 217 reivindicações de erros de prescrição pela Medical Defence Union, uma das várias organizações de defesa médica no Reino Unido que forneceu indenização médica, entre 2011 e 2015. Os sinistros variavam de 900 a 2 milhões de libras e os pagamentos individuais geralmente ficavam abaixo de 15.000 libras.

Este artigo descreve os tipos mais comuns de erros de prescrição, medicamentosos e situações responsáveis ​​por causar a morte e danos graves aos pacientes. Também fornece conselhos sobre como evitar que esses erros ocorram. Devido ao pequeno tamanho da amostra utilizada ​​em estudos observacionais, é difícil identificar toda a gama de erros de prescrição que são responsáveis ​​por incidentes de medicamentos ou relatórios de eventos adversos com resultados de morte ou danos graves e/ou pedidos de indenização médica. Portanto, para identificar os 10 principais erros de prescrição, dados de pesquisas observacionais, relatórios de incidentes de segurança do paciente e reivindicações de indenização médica têm sido utilizados.

  1. As prescrições de medicamentos foram omitidas ou atrasadas

Desenho de um medicamento

 

Uma análise de 64 incidentes de prescrição em 2017 que causaram morte e danos graves, e foram relatados ao NHS National Reporting and Learning Services, revelou que 24 (37,5%) desses incidentes envolveram prescrições de medicamentos que foram omitidos e atrasados.

Exemplo de incidente:

Um paciente recebeu alta após um acidente vascular cerebral isquêmico. Infelizmente, ele não havia recebido clopidogrel na alta. Isso não foi percebido pelo médico prescritor, pelo farmacêutico que dispensa o medicamento ou pela enfermeira que entrega a receita.

Ações para minimizar o risco:

  • Revise os procedimentos do medicamento para identificar uma lista de medicamentos críticos em que a oportunidade e a continuidade da administração são importantes (por exemplo, anti-infecciosos na sepse ou adrenalina na anafilaxia);
  • Fazer alterações nos sistemas de prescrição, fornecimento e administração de medicamentos essenciais, tanto dentro do horário normal como fora do horário, para minimizar os riscos;
  • Os sistemas eletrônicos de prescrição e dispensação devem ser configurados para auxiliar na identificação de medicamentos críticos;
  • Os prescritores devem comunicar a outros profissionais de saúde, ao paciente e aos cuidadores quando uma receita urgente for redigida e precisar ser dispensada e administrada. Os atuais sistemas de prescrição eletrônica de atenção primária não permitem que prescrições urgentes sejam destacadas para a farmácia receptora quando enviadas de um sistema;
  • Assegurar a reconciliação eficaz de medicamentos quando os pacientes são admitidos e recebem alta hospitalar;
  • Certifique-se de que os procedimentos estejam em vigor para que as altas hospitalares sejam revisadas ​​e acionadas em tempo hábil para garantir a continuidade do tratamento.
  1. Anticoagulantes

Desenho de um vaso sanguíneo

 

Varfarina oral, os mais novos anticoagulantes de ação direta, heparina injetável e heparinas de baixo peso molecular estão todos envolvidos em incidentes de erro de prescrição relatados que causaram morte e danos graves.

Exemplo de incidente:

O último INR (international normalized ratio: usado na monitorização de doentes que fazem terapêutica anticoagulante) de um paciente em uso de varfarina foi observado há mais de 1 ano. O paciente não compareceu a três consultas consecutivas para o acompanhamento do anticoagulante, mas sua prescrição de varfarina continuou.

Ações para minimizar os riscos:

  • Os procedimentos de prescrição de anticoagulantes devem incluir revisão de idade, peso, histórico médico e de medicação, exames de sangue e interações. Os procedimentos devem indicar o profissional de saúde responsável por aconselhar os pacientes sobre a terapia anticoagulante prescrita;
  • Quando os clínicos gerais não são responsáveis ​​pelo monitoramento contínuo do INR, o conselho deve ser obtido nas clínicas de anticoagulantes de cuidados secundários. Se os pacientes não cumprirem o monitoramento, os GPs devem ser aconselhados a suspender novas prescrições de anticoagulantes até que o monitoramento esteja atualizado. Os pacientes devem ser contatados com urgência se a terapia anticoagulante for descontinuada por esse motivo e as consequências clínicas devem ser totalmente explicadas;
  • Garantir que os procedimentos estejam em vigor nos hospitais para identificar quando tabelas de medicamentos suplementares (por exemplo, tabelas de varfarina) estão em uso e para verificar os sistemas / formatos de prescrição na transferência entre departamentos ou locais de atendimento;
  • Como os procedimentos locais de uso de anticoagulantes podem diferir e a varfarina pode ser fornecida e dosada em apenas uma dosagem ou em comprimidos de múltiplas dosagens, a dose total e o número de comprimidos de cada dosagem para auto-administração devem ser claramente comunicados ao paciente;
  • Os pacientes devem ser instruídos sobre como administrar seu medicamento anticoagulante com segurança e compreender os possíveis efeitos colaterais. Eles devem ser aconselhados a comparecer regularmente à clínica para acompanhamento.
  1. Analgésicos opioides

Desenho de uma seringa

 

Os medicamentos opioides incluem diamorfina, morfina, codeína, fentanil, oxicodona e metadona. Mais de 450 pacientes morreram após receberem prescrição de medicamentos opioides de forma insegura no Gosport War Memorial Hospital. Além disso, analgésicos opioides estão associados ao desenvolvimento de tolerância e, em alguns casos, dependência.

Exemplo de incidente:

Um paciente recebeu prescrição de morfina 60 mg, duas vezes por dia, para dor artrítica como dose inicial. Anteriormente, o paciente fazia uso de tramadol 50mg três vezes ao dia para analgesia. Depois de tomar quatro doses de morfina, o paciente estava confuso, alucinando e sonolento. O paciente foi internado no hospital e permaneceu por seis dias após receber naloxona.

Ações para minimizar os riscos:

  • No ambiente hospitalar deve haver diretrizes, guias e materiais de suporte para apoiar a dosagem apropriada de opioides, especialmente em pacientes que nunca fizeram uso anteriormente;
  • Pacientes e cuidadores devem ser envolvidos na confirmação da concordância de pré-admissão com os registros do médico de família;
  • Ao iniciar opioides na atenção primária, discuta os riscos e benefícios do tratamento com o paciente e certifique-se de que as quantidades emitidas reflitam o uso médio diário do paciente para evitar o armazenamento de medicamentos em casa e possível overdose. Realizar revisões regulares para garantir que o tratamento seja apropriado e eficaz;
  • Verifique a equivalência da dose ao mudar de um opioide para outro. Contate o prescritor se a dose inicial for muito alta ou se a dose tiver aumentado em 50% ou mais em relação à dose anterior;
  • Lembre-se de que a subdosagem também pode causar danos.
  1. Insulina

Desenho de uma seringa de insulina

 

De acordo com o NHS Digital, quase 1/3 dos pacientes internados com diabetes experimentam 1 erro de medicação durante sua internação.

Exemplo de incidente:

Um paciente internado em uma casa de repouso recebeu prescrição de insulina Humalog 20 unidades pela manhã e 8 unidades à noite, de acordo com a documentação da casa de saúde. Isso pareceu incomum para o farmacêutico, que verificou com o asilo e confirmou que a prescrição deveria ser para o Humalog Mix25 (25% de insulina de ação rápida e 75%  de insulina de ação intermediária). O paciente recebeu a prescrição errada, resultando em hipoglicemia, que foi revertida com dextrose intravenosa.

Ações para minimizar os riscos:

  • Quando a insulina é prescrita, dispensada ou administrada, os profissionais de saúde devem cruzar as informações disponíveis para confirmar a identidade correta dos produtos de insulina;
  • Pacientes com diabetes têm menos probabilidade de ter erros de medicação se os registros eletrônicos do paciente ou a prescrição eletrônica forem usados. Diabetes UK, principal financiador de caridade no Reino Unido para pesquisas sobre diabetes, produziu orientações sobre como melhorar a segurança da insulina em hospitais;
  • Na atenção primária, os pacientes com diabetes devem passar por revisões regulares, incluindo discussões sobre quaisquer mudanças em sua insulinoterapia. Os pedidos de alteração das insulinas prescritas devem ser confirmados com a clínica de diabetes e com o paciente para garantir que ele está ciente de que uma insulina diferente será prescrita e saber como usar a nova insulina com segurança;
  • Ao dispensar, os farmacêuticos devem confirmar que o paciente espera mudar para uma nova insulina após uma revisão clínica de seu diabetes. Os pacientes devem ver o que está sendo dispensado para verificar se a insulina fornecida é a que eles esperam;
  • No ambiente hospitalar, devem ser produzidas ou disponibilizadas orientações para a prescrição, preparação e obtenção de infusões de insulina adequadas para hipercalemia e diabetes. As formulações prontas para administração devem ser consideradas e as diretrizes clínicas devem estar alinhadas com os modelos de prescrição e o software de redução de erros de medicamentos na bomba.
  • A Agência Europeia de Medicamentos emitiu orientações sobre a prevenção de erros de medicação com insulinas de alta potência.
  1. Anti-inflamatórios não esteroides

Desenho de um frasco de medicamentos

 

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são responsáveis ​​por 30% das admissões hospitalares por RAM (adversa a medicamento), principalmente devido a sangramento, ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e lesão renal.

Exemplo de incidente:

Um paciente deu entrada no pronto-socorro com histórico de investigação de neoplasia e vasculite. Ele recebeu alta dose de prednisolona oral, alta dose de metilprednisolona intravenosa e ácido acetilsalicílico 75 mg. Em seguida foi prescrito ácido acetilsalicílico 300 mg e ibuprofeno 400 mg três vezes ao dia. O paciente foi visto por muitos médicos e farmacêuticos, mas nenhuma proteção gástrica foi prescrita até que o paciente fosse submetido a uma cirurgia de úlcera perfurada. O paciente foi internado na unidade de terapia intensiva onde faleceu.

Ações para minimizar os riscos:

  • A maneira mais simples e eficaz de reduzir os riscos de AINEs é evitar seu uso em idosos e naqueles com maior risco, prescrevendo uma alternativa sempre que possível;
  • Quando o uso de AINEs não pode ser evitado, eles devem ser prescritos com a menor dose eficaz pelo menor período de tempo possível;
  • A gastroproteção com um inibidor da bomba de prótons é indicada quando há risco aumentado de reações adversas gastrointestinais (por exemplo, em idosos ou em pacientes que requerem tratamento de longo prazo);
  • Revisão mais frequente e monitoramento das reações adversas são necessários em pacientes tomando AINEs por longo prazo;
  • Sistemas de TI que usam ‘ferramentas de gatilho’ são capazes de identificar sistematicamente pacientes com idades mais avançadas que apresentam alto risco de sangramento e doença cardiovascular para permitir uma revisão clínica.
  1. Drogas que requerem monitoramento regular com exames séricos

Desenho de uma lupa

 

Uma variedade de medicamentos, incluindo inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), clozapina, digoxina, gentamicina, lítio, diuréticos de alça, metotrexato e mirtazapina, requerem monitoramento regular com exames séricos.

Exemplo de incidente:

Um paciente de 80 anos que fazia uso de inibidores de ECA a longo prazo e um diurético de alça para tratar hipertensão não recebeu nenhum monitoramento de uréia e eletrólitos nos 15 meses anteriores. Ele já estava progredindo para um quadro de insuficiência renal.

Ações para minimizar os riscos:

  • Um plano de monitoramento de medicamentos deve ser documentado ao prescrever o medicamento pela primeira vez. Os exames de sangue devem ser realizados de acordo com o plano, os resultados revisados ​​e a prescrição modificada quando necessário;
  • Quando os exames séricos mostrarem alguma alteração, os requisitos de monitoramento devem ser anotados, a fim de atuar como um alerta para os médicos ao emitir prescrições;
  • As equipes das farmácias comunitárias devem verificar se os pacientes que fazem uso de medicamentos prescritos que requerem monitoramento, estão realmente recebendo o monitoramento necessário.
  1. Alergia conhecida a medicamentos, incluindo antibióticos

Desenho de um anticorpo

 

A cada ano, pacientes com alergias conhecidas e documentadas a medicamentos são expostos a eles e sofrem eventos adversos evitáveis. As reações adversas à penicilina foram relatadas em até 5% dos indivíduos em um determinado curso de tratamento.

Exemplo de incidente:

Um paciente recebeu prescrição de trimetoprima. Apresentou perda de nível de consciência e, logo após, evoluiu para parada cardíaca. O ritmo da PCR era uma fibrilação ventricular, que exigia desfibrilação. A receita indicava que o paciente era alérgico a Septrin (Aspen) e penicilina. Choque anafilático foi dado como um diagnóstico provável.

Ações para minimizar os riscos:

  • As diretrizes declaram que o status de alergia a medicamentos deve ser documentado em registros médicos (incluindo registros de medicamentos de pacientes em farmácias comunitárias) o mais rápido possível, usando termos definidos: ‘alergia a medicamentos’, ‘nenhum conhecido’ ou ‘incapaz de determinar’ (entradas em branco no campo de alergia não têm significado);
  • Se houver alergia a medicamentos, registre todos os itens a seguir: o nome do medicamento, os sinais, os sintomas, a gravidade da reação e a data em que ela ocorreu. As prescrições usadas em qualquer ambiente de saúde também devem incluir informações sobre alergia a medicamentos;
  • O status de alergia deve ser verificado antes de um novo medicamento ser prescrito, dispensado ou administrado por um profissional de saúde. Quando os pacientes participam de estudos com medicamentos, é essencial que seu status de alergia seja confirmado e atualizado. O paciente deve ser informado sobre o que está documentado em seu prontuário, para que possa se lembrar de todas as informações necessárias, incluindo o nome do medicamento e a natureza da alergia.
  1. Interações medicamentosas

Sigla de interação medicamentosa em inglês (ADR)

As interações medicamentosas podem reduzir a eficácia de um medicamento ou aumentar seus efeitos adversos. Farmacêuticos, médicos e demais profissionais de saúde precisam reconhecer e compreender quais interações medicamentosas podem resultar em danos significativos ao paciente.

Exemplo de incidente:

Um paciente apresentou parada cardíaca de etiologia incerta, levando à internação em terapia intensiva. O nível de digoxina sérica foi solicitado porque o paciente estava fazendo uso de altas doses enquanto tomava claritromicina. Os resultados mostraram toxicidade por digoxina. Uma revisão das prescrições anteriores mostrou que o paciente tinha recebido no total o equivalente a várias doses de ataque de digoxina, o que acaba levando a esse nível tóxico. Além disso, o paciente fazia uso de antibióticos que alteravam os níveis de digoxina.

Ações para minimizar os riscos:

  • Os procedimentos de prescrição devem ser revisados ​​para garantir que descrevam como as interações medicamentosas são rastreadas, pelo prescritor e outros, usando recursos de informação especificados;
  • Os sistemas eletrônicos de prescrição e os sistemas de registro de medicamentos de pacientes em farmácias comunitárias podem fornecer alertas de interações. No entanto, os medicamentos que foram prescritos em hospitais, para ensaios clínicos, para atendimento domiciliar ou adquiridos sem prescrição médica podem não ser incluídos na verificação de interação. É importante que quaisquer medicamentos que o paciente esteja fazendo uso sejam documentados nestes sistemas para que as verificações eletrônicas e/ou manuais possam ser realizadas.
  1. Doses de ataque

Desenho de um gráfico com pico

As doses de ataque são complexas de prescrever porque exigem cálculos de várias etapas usando informações sobre o paciente, seu medicamento e quaisquer alterações frequentes de dose ou frequência de administração. As doses de ataque podem ser calculadas incorretamente, as doses adicionais continuadas por engano, as doses de manutenção e de ataque prescritas ao mesmo tempo, ou as doses de ataque ou de manutenção podem não ser prescritas.

Exemplo de incidente:

Um paciente recebeu alta de uma clínica de cardiologia com 200mg de amiodarona três vezes ao dia durante 1 semana, após o que seria reduzido para 200mg uma vez ao dia. Isso estava claramente escrito na receita da clínica. Quando readmitido, o paciente ainda estava em dose de ataque de amiodarona. Isso não foi observado pelo clínico geral ou farmacêutico.

Ações para minimizar os riscos:

  • Assegure uma comunicação eficaz em relação à dose de ataque e aos regimes de dosagem de manutenção subsequentes ao prescrever, dispensar ou administrar medicamentos essenciais. Isso deve incluir a transferência de pacientes entre organizações de saúde. Ferramentas como planilhas de dose de ataque, gráficos de prescrição de dose de ataque, transferência,  protocolos clínicos e informações do paciente devem ser considerados;
  • No hospital, verifique sempre os gráficos anteriores ou vias de tratamento após a transferência. Os departamentos de emergência, radiologia intervencionista e anestesia devem ser apoiados com procedimentos claros sobre a documentação de medicamentos para pacientes internados;
  • Se houver qualquer alteração nas doses de ataque após a alta da atenção secundária, a compreensão do paciente deve ser verificada por meio de avaliações presenciais ou por telefone para garantir que os novos medicamentos serão usados com segurança. Isso pode ser delegado às equipes de farmácia da clínica geral para acompanhamento;
  • Ao dispensar prescrições de medicamentos com doses de ataque, consulte os prescritores quando forem prescritas doses inesperadamente altas ou quando doses acima do normal forem continuadas.
  1. Oxigênio

Desenho de uma máscara de oxigênio

O oxigênio deve ser considerado uma droga. É prescrito para pacientes hipoxêmicos para aumentar a tensão alveolar de oxigênio e diminuir o trabalho respiratório. A concentração de oxigênio necessária depende da condição a ser tratada; a administração de uma concentração inadequada de oxigênio pode ter consequências graves ou até fatais.

Exemplo de incidente:

Um paciente foi admitido com um episódio agudo de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) e insuficiência respiratória tipo 2. O pacote de tratamento de admissão da DPOC não foi usado. Embora tenha sido claramente documentado nos registros que a faixa de saturação alvo do paciente deveria ser mantida em 88–92%, o oxigênio não foi prescrito. O paciente recebeu 3L de oxigênio não controlado durante a noite, com a saturação do sangue registrada em 97-98%, sem nenhuma tentativa de redução do oxigênio. Quando revisado posteriormente, o paciente estava entorpecido (nível de consciência alterado). Uma gasometria sanguínea foi realizada imediatamente, que mostrou pH 7,166 e dióxido de carbono arterial de 13 kPa.

Ações para minimizar os riscos:

  • O oxigênio deve ser prescrito para atingir uma meta de saturação de 94-98% para a maioria dos pacientes com doença aguda ou uma faixa-alvo específica para o paciente de 88-92% para aqueles em risco de insuficiência respiratória hipercápnica. A saturação alvo deve ser registrada na tabela de medicamentos, ou inserida em um sistema de prescrição eletrônica;
  • A melhor prática é prescrever um intervalo-alvo para todos os pacientes do hospital no momento da admissão, de modo que a oxigenoterapia apropriada possa ser iniciada em caso de deterioração clínica inesperada com hipoxemia e para garantir que a seção de oximetria da escala de alerta precoce possa ser ajustada apropriadamente;
  • No hospital, a intervenção deve sempre ser feita quando os pacientes são vistos recebendo oxigênio sem receita médica. As orientações para grupos de pacientes podem ser uma opção razoável para o início e para o gerenciamento de curto prazo de uma emergência, mas devem incluir uma etapa de encaminhamento clara para um prescritor médico ou não médico.
Conclusão

Existem vários passos que podem ser seguidos para redução do risco de ocorrência de erros de prescrição. Farmacêuticos que realizam uma checagem clínica de todas as prescrições como parte de suas funções (e ao dispensar medicamentos), é uma proteção importante para que o risco de erros de prescrição sejam minimizados. No entanto, geralmente não há informações suficientes em uma prescrição individual para realizar uma checagem clínica eficaz; logo, obter informações adicionais do paciente ou cuidador (e o registro do paciente quando disponível), também é essencial. Melhores relatórios sobre erros de prescrição e compartilhamento de aprendizado também garantirão a melhoria contínua e a redução de riscos.

Texto traduzido pela Memed de: https://www.pharmaceutical-journal.com/cpd-and-learning/learning-article/the-top-ten-prescribing-errors-in-practice-and-how-to-avoid-them/20206123.article?firstPass=false

 

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