Pensa rápido: você saberia dizer qual a diferença entre laudo e relatório médico?

Ambos são documentos extremamente importantes para a rotina médica e precisam ser redigidos de forma clara para facilitar a compreensão do paciente e também de outros profissionais envolvidos no atendimento à saúde.

Porém, é comum que surjam algumas dúvidas sobre a finalidade de cada um deles e as informações que devem constar tanto no laudo como no relatório médico.

Neste artigo, vamos explicar qual a diferença entre laudo e relatório médico e quais informações não podem faltar em cada um desses documentos.

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O que é relatório médico?

Podemos definir o que é relatório médico como uma declaração de caráter técnico utilizada para descrever as atuais condições de saúde do paciente, bem como os tratamentos adotados e a evolução do seu quadro clínico. 

Trata-se de um resumo declaratório que busca apenas relatar a situação do indivíduo, sem imprimir opinião

O relatório médico pode atender a vários fins, como:

• dar alta ao paciente;
• encaminhar o paciente para outra especialidade médica ou instituição de saúde;
• direcionar análises do INSS para concessão de benefícios previdenciários;
• comprovação de que o paciente tem direito a certas coberturas do plano de saúde. 

Esse documento possui validade jurídica, mas não apresenta finalidade diagnóstica. E essa talvez seja a principal diferença entre laudo e relatório médico e que gera muitas dúvidas entre os profissionais.

Mas você vai entender melhor sobre isso quando chegarmos no tópico sobre laudo médico.

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O que um relatório médico deve conter?

Como bem mencionamos anteriormente, o relatório médico contém informações sobre o quadro atual do paciente e o histórico do caso, além das condutas terapêuticas adotadas e a evolução do paciente.

O conteúdo desse documento pode variar dependendo da sua finalidade. Na prática, isso significa que o relatório médico pode conter informações relacionadas a:

• Resultados de exames;
• Limitações físicas do paciente;
• Medicações administradas;
• Terapias adotadas;
• Prognósticos;
• Eventuais sequelas.

Além dessas informações, há também de se preencher em um relatório alguns dados de identificação do médico e do paciente, como:

• Nome completo do médico;
• Número de registro no CRM;
• Carimbo e assinatura ou assinatura digital no caso de relatório médico eletrônico;
• Nome completo do paciente;
• Data de nascimento;
• CPF;
• Endereço completo.

É importante ressaltar que não cabe ao médico fazer juízo de valor em seu relatório. No entanto, o que esse profissional pode fazer é sugerir algumas medidas voltadas ao cuidado da saúde do paciente, como afastamento temporário de suas atividades laborais, tempo de repouso ou até mesmo aposentadoria.

Mas a decisão final não é definida no relatório médico, mas sim no laudo emitido após a perícia médica.

Veja alguns exemplos de relatórios médicos

É muito comum que instituições governamentais e empresas, como seguradoras, por exemplo, padronizem seus relatórios médios por meio de modelos.

Por isso, selecionamos três exemplos desses modelos de relatórios médicos para você tomar como base:

Relatório médico de solicitação de licença médica – Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo:

Fonte: Scrib

Relatório médico para abertura de sinistros:

Fonte: Scrib 

Relatório médico para solicitação de licença médica – Governo de Goiás

Fonte: Ptdocz

O que é laudo médico?

Laudo médico pode ser definido como uma descrição dos resultados encontrados em determinado exame ou avaliação.

Nesse documento, o médico detalha os elementos que ele identificou ao examinar o paciente, pontuando anormalidades, alterações ou até mesmo características que comprovam não haver nada de errado com o paciente.

O laudo médico descreve, em detalhes, as conclusões do profissional sobre o estado de saúde do paciente tendo como base os exames realizados.

O que um laudo médico deve conter?

O laudo médico deve conter uma descrição detalhada do quadro clínico do paciente e suas conclusões sobre o caso. A partir disso, o médico consegue determinar quais condutas terapêuticas devem ser adotadas perante as condições de saúde do paciente.

Algumas informações são indispensáveis na hora de redigir um laudo médico, como:

• sintomas apresentados pelo paciente;
• motivo da solicitação do exame;
• descrição das técnicas utilizadas para exame e avaliação;
• resultados que os exames solicitados apresentaram;
• tratamento instituído;
• impressões diagnósticas.

Além de dados essenciais de identificação do médico (nome da clínica, nome do médico solicitante do exame, registro de CRM) e do paciente (nome completo, CPF, data de nascimento, idade, peso, endereço, CPF), é comum que as requisições judiciais de laudo médico exijam o número do CID.

CID é a sigla para Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS). O código CID serve para identificar a doença ou condição clínica do paciente, ele é usado no mundo inteiro e favorece a comunicação entre sistemas devido a sua padronização.

A Memed pode ajudar médicos na hora de criarem laudos e relatórios médicos, veja como neste vídeo:

Ficou clara a diferença entre laudo e relatório médico?

Como você pôde conferir ao longo deste conteúdo, enquanto o relatório tem natureza declaratória e busca relatar o atendimento médico, o histórico clínico e as condições atuais de saúde do paciente, o laudo descreve as conclusões obtidas de exames e perícias médicas e o diagnóstico do paciente.

Ambos os documentos podem ser emitidos na versão eletrônica. Isso otimiza o trabalho do médico e facilita o acesso dos pacientes.

Tanto médicos como pacientes podem se beneficiar muito da precisão digital de receitas, atestados e laudos.

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