16.3.2020

Protocolo: Intubação orotraqueal para caso suspeito ou confirmado de COVID-19

Para ajudar na divulgação das boas práticas para condução das complicações provocadas pelo COVID-19 a Memed está ajudando a divulgar o seguinte protocolo elaborado pela ABRAMEDE (Associação Brasileira de Medicina de Emergência), AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira) e AMB (Associação Médica Brasileira):

Racional:

- Evidências existem sobre a contaminação dos profissionais de saúde em grandes epidemias virais.

- Tendo em vista que a abordagem definitiva da via aérea é um procedimento gerador de aerossóis, deve-se minimizar a exposição dos profissionais.

- Desse modo, participarão do procedimento o médico, o enfermeiro e o fisioterapeuta (uma equipe ideal precisaria de um kit de epi para um potencial segundo intubador, e para um circulante, segundo as diretrizes para IOT de pacientes graves).

- No caso de evitar potencial de exposição, além de maximizar o sucesso em primeira tentativa, o intubador deve ser o médico mais experiente em manejo de vias aéreas críticas, além de apto a realizar a cricotireoidostomia caso necessário.


Material necessário para intubação (incluindo via aérea dificil):

- Deve ser separado e identificado, e uma vez aberto, descartado.

- O uso do videolaringoscópios tem sido preconizado como primeira escolha na intubação desses pacientes, uma vez que o uso do EPI dificulta a visualização, além do mesmo possuir lâminas descartáveis, o que evitaria chance de contaminação.

- O uso de pinças retas fortes é importante para clampear o tubo quando houver necessidade de mudança de circuitos/ventiladores, com o objetivo de minimizar a aerossolização.

- Pelo mesmo motivo deve-se considerar a conexão direta ao ventilador de transporte que deve utilizar o mesmo circuito dos ventiladores da unidade de terapia intensiva de referência.

- Para confirmar a intubação orotraqueal é imprescindível a capnografia, principalmente no contexto de visualização difícil causada pelo uso do EPI.


Sequência rápida de intubação:

- Pré-oxigenação com máscara com reservatório com o menor fluxo de ar possível para manter oxigenação efetiva.

- Evitar ao máximo qualquer ventilação assistida com o dispositivo de Bolsa-Válvula-Máscara ou o uso de dispositivos supraglóticos, pelo potencial de aerossolização e contaminação dos profissionais.


Drogas:

- é preconizada a sequência rápida de intubação, com garantia do bloqueio neuromuscular com rocurônio 1,2 mg/kg ou succinilcolina 1 mg/kg para facilitar intubação e evitar tosse do paciente durante o procedimento.

- A cetamina 1,5 mg-2 mg/kg foi escolhida como droga de indução pela sua estabilidade hemodinâmica associado com propriedades broncodilatadoras, mas possui contraindicações que devem ser contempladas, e pode ser substituída por outra droga indutora caso necessário.

- A lidocaína na dose de 1,5 mg/kg possui a propriedade de abolir os reflexos laríngeos e potencializar o efeito anestésico de outras drogas, e deve ser utilizada como pré-medicação, em média 3 minutos antes da indução.

- A necessidade de possuir vasopressores e cristaloides prontos se dá pelo potencial de hipotensão pós intubação, além de questões logísticas de impossibilidade de busca rápida de material, tendo em vista as precauções de contaminação.

-A epinefrina e a norepinefrina podem ser utilizadas com segurança em veias periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo.

- Fentanil e midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia imediatas pós-IOT, porém é importante lembrar do seu potencial de bradicardia e hipotensão.

- Podem ser feitos bolus de cetamina até as infusões estarem prontas.

- Considerar invasão com veia profunda e linha arterial após o procedimento pela mesma equipe, caso indicado, mas para isso os respectivos materiais deverão ser preparados antes do início da intubação orotraqueal.

- A preferência pelo uso de materiais de transporte é para sempre lembrar da necessidade do transporte rápido ao destino definitivo caso, além de evitar a contaminação de outros materiais, deixando o setor pronto para receber outros pacientes.


Referências:

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